Docteur Renaud Duché /Avignon
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ARTHROSE DU POIGNET

DÉFINITION

Le poignet se situe entre les deux os de l’avant-bras, Radius et Ulna, et les 5 métacarpiens qui forment l’architecture de la base de la main.
Il est constitué de 8 petits os, réalisant entre eux des articulations multiples. On les dénomme les os du CARPE.

– La 1ère rangée est constituée du scaphoïde, du lunatum et du triquétrum.
– Le pisiforme fait partie de cette première rangée mais est un os sésamoïde située sur la face antérieure du triquétrum
– La 2ème rangée est constituée du trapéze, trapézoïde, capitatum, hamatum.
Une articulation est une entité anatomique fermée et hermétique : elle est entourée d’une capsule articulaire qui l’isole des tissus environnants tout en autorisant les mouvements. Cette capsule est doublée à sa face profonde d’un tissu appelé synoviale, dont le rôle est de produire un liquide dans ces espaces fermés qui lubrifie et nourrit les cartilages articulaires. Ces articulations du poignet sont stabilisées grâce à de nombreux ligaments antérieurs et postérieurs qui viennent unir et rigidifier cet ensemble hautement instable.
Il existe également des ligaments intra-carpiens solidarisant les os entre eux ; le plus important étant le ligament scapho-lunaire entre Scaphoïde et Lunatum.
Le cartilage articulaire assure une couverture harmonieuse des surfaces osseuses des petits os et autorise un glissement optimal des deux surfaces.

L’altération et l’usure du cartilage définit L’ARTHROSE.

Cette arthrose peut survenir de manière spontanée à mesure du vieillissement ou être secondaire à une atteinte post-traumatique (séquelle de fracture, de luxation ou de lésions ligamentaires intra ou extra carpienne par exemple).

Il faut la différencier des ARTHRITES qui résultent d’une dégénérescence cartilagineuse secondaire à :
– Un processus inflammatoire rhumatismal (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, maladie auto-immune).
– Une irritation mécanique par des cristaux dans le cadre des arthropathies micro-cristallines (Chondrocalcinose articulaire par exemple).
– Un processus infectieux secondaire à une blessure locale ayant inoculé des microbes dans l’articulation.

Deux théories s’affrontent quant à l’origine de l’arthrose ; La théorie mécanique pure qui soutient le rôle péjoratif de la surcharge et du déséquilibre des forces sur l’articulation et la théorie de dégénérescence progressive du cartilage (analogie avec la peau qui vieillit et qui se ride) influencée par de nombreux facteurs héréditaires, biologiques, métaboliques et hormonaux.
Au niveau du poignet, toute lésion ligamentaire interne ou séquelle de fracture d’un petit os peut déstabiliser l’architecture des os du carpe et entrainer des arthroses localisées particulières et propres au poignet :
– L’arthrose radio-scaphoïdienne (radius-scaphoïde)
– L’arthrose STT (scaphoïde-trapèze-trapézoïde)
– L’arthrose capito-lunaire (capitatum-lunatum)
– L’arthrose ulno-triquétrale (Ulna-triquétrum)
– Et l’arthrose radio-ulnaire inférieure dont le rôle dans la pronation (tourner la main vers le sol pour prendre) et la supination (tourner la main vers le haut pour soulever) est fondamental.

SYMPTÔMES

L’arthrose apparait de manière insidieuse et peut n’atteindre qu’une articulation ou plusieurs à la fois.
Cette arthrose se manifeste par plusieurs signes qui peuvent être associés entre eux :
– Un gonflement de l’articulation (gonflement de la synoviale articulaire et augmentation du fluide synovial).
– Des douleurs, plus ou moins intenses. L’arthrose est souvent douloureuse par « crises » et parfois indolore entre les crises même en présence d’une destruction articulaire radiologique importante, ce qui montre l’absence de parallélisme radio-clinique. Cette douleur est plutôt mécanique (à l’utilisation) et se calme au repos.
– Une déformation de l’articulation : On notera des anomalies, plus volontiers dorsales, liées au déplacement internes de certains os.
– Une désaxation de l’articulation : Le poignet va se déplacer plutôt du côté médial interne et la main ne sera plus tout à fait dans l’axe de l’avant-bras.
– Une diminution de la mobilité : elle est quasiment inéluctable car les articulations n’ont plus leur structure anatomique normale, l’enraidissement va de pair avec l’usure.

DIAGNOSTIC

L’interrogatoire, l’étude du terrain, l’âge, le contexte et l’examen clinique orienteront le diagnostic vers une arthrose du poignet.
La Radiographie est fondamentale, elle recherchera :
– Le pincement des divers interlignes articulaires (espace entre 2 petits os).
– La désaxation.
– La présence et le volume des ostéophytes.
– L’existence de géodes (petits trous) dans l’os.
– La condensation de l’os sous-chondral.
Elle appréciera également la régularité des lignes 1 ère et 2 ème rangée.

SLAC wrist SNAC wrist
Scapho-lunate advanced collapse Scaphoid Non union advanced collapse

Le Scanner et l’Arthroscanner sont des examens nécessaires dans l’appréciation d’une arthrose de poignet pour visualiser chaque interligne séparément et mieux discuter l’indication chirurgicale potentielle.

TRAITEMENT

1. Traitement médical

– Les analgésiques (anti-douleurs) sont les premiers médicaments choisis pour traiter l’arthrose. Ils peuvent soulager les douleurs mais ne réduisent pas l’inflammation

– Les anti inflammatoires non stéroïdien (AINS) soulagent la douleur, traitent le gonflement et la raideur articulaire mais ne contribuent pas à prévenir les dommages articulaires. Ils doivent être prescrits par un médecin. Ils entraînent les troubles digestifs à type de dérangement d’estomac ou de diarrhée et nécessitent le plus souvent un traitement associé de protection gastrique.

– Les infiltrations de corticostéroïdes réalisées par des médecins entraînés permettent le soulagement de l’inflammation et la réduction du gonflement. La cortisone est une hormone naturelle de l’organisme. Les corticostéroïdes sont des médicaments de synthèse très semblables à la cortisone. Leur injection entraîne parfois des phénomènes douloureux pendant 24 à 48 heures, mais permettent le plus souvent un soulagement durable. On conseille de ne pas les répéter trop souvent (classiquement le nombre de 3 semble un nombre moyen acceptable).

2. L’immobilisation

L’immobilisation par des attelles ou orthèses de série ou thermo formées sur mesure a pour but de diminuer les tensions musculaires, d’immobiliser les mouvements et donc de calmer les douleurs. Nos kinésithérapeutes peuvent vous les confectionner.

3. Les règles de vie

Valables pour toutes les arthroses du corps humain.
Une physiothérapie par un kinésithérapeute peut améliorer l’utilisation des articulations. On peut renforcer le tonus musculaire de manière à stabiliser et à protéger les articulations atteintes d’arthrose pour diminuer les douleurs. Les exercices d’amplitude de mouvements contribueront également à maintenir ou à rétablir le mouvement normal des articulations pour diminuer la raideur. Il faudra éviter de trop solliciter les articulations atteintes.

4. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

De nombreuses interventions peuvent être envisagées pour traiter et soulager l’arthrose de poignet. Au cours de votre consultation, le Dr Renaud Duché vous donnera tous les éléments d’information et vous guidera dans le meilleur choix thérapeutique lié à votre état.

Voici les plus fréquentes :

Intervention de SAUVE-KAPANDJI

RÉSECTION DE LA PREMIÈRE RANGÉE DES OS DU CARPE

Cette technique permet de remettre en charge la tête du capitatum dans la fossette lunarienne du radius et conserver ainsi une certaine mobilité du poignet. Le principe est de supprimer les zones où l’arthrose entrainait des frottements douloureux à cause de l’usure.
Aucun raccourcissement n’est visible cliniquement et cette intervention donne de bons résultats pendant de longues années.

SCAPHOIDECTOMIE ET ARTHRODÈSE 4 os

Cette technique est basée sur l’ablation du scaphoïde, le plus souvent en raison d’une arthrose radio-scaphoïdienne ou d’une pseudarthrose et pour éviter que le carpe ne se disloque après ce geste, nous réalisons la fusion des 4 os internes (Lunatum, capitatum, hamatum, triquétrum) ce qui permet de maintenir la hauteur du carpe et de conserver une certaine mobilité.

INTERPOSITION pour ARTHROSE STT

En cas d’arthrose douloureuse STT, les implants d’interposition en pyrocarbone sont une solution élégante. Le geste chirurgical associera la régularisation minimale des surfaces usées par l’arthrose et la mise en place d’un implant destiné à supprimer le frottement des 2 os l’un en face de l’autre.

L’implant STPI est plus épais, l’implant Pyrocardan est plus fin et leur design est un peu différent.

INTERPOSITION pour ARTHROSE RADIOSCAPHOIDIENNE

Cette technique trouve ses indications dans l’arthrose radio-scaphoïdienne débutante ou dans les pseudarthroses du pôle proximal du scaphoïde.

Cet implant APSI en pyrocarbone occupe l’espace libéré par la résection osseuse sur le scaphoïde et le maintient tout en supprimant le conflit douloureux lié aux zones de frottement.

Prothèse de Poignet

En cas d’impossibilité de réalisation de toutes les interventions d’arthrodèses partielles, d’interposition ou de résection, et si l’on souhaite conserver une certaine mobilité du poignet, la prothèse de poignet peut être proposée pour tenter de soulager les douleurs liées aux frottements multiples intra-carpiens.

Arthrodèse de Poignet

Si véritablement, nous pensons qu’aucune des interventions permettant de conserver une certaine mobilité de poignet n’est possible et si les aléas liés à la mise en place d’une prothèse de poignet paraissent important pour le patient, alors la réalisation d’une ARTHRODESE de poignet reste une bonne solution pour supprimer les douleurs dans les arthroses ultimes et diffuses.

Cette intervention, certes bloquante car supprimant toutes les mobilités en Flexion/extension et inclinaisons radiales/ulnaire, est parfois la solution ultime devant la dégradation majeure d’un poignet douloureux.

La prono-supination est cependant conservée et permet une utilisation fonctionnelle de la main.

Ces arthrodèses sont généralement fixées à 20 ou 30° d’extension ce qui est la position physiologique pour de nombreux gestes de la vie courante (écrire, conduire, boire, manger).

MON SENTIMENT

L’examen clinique d’un poignet doit être fait par un chirurgien de la main.

C’est une articulation complexe puisque possédant de multiples petites articulations.

Nous avons vu qu’il existe de multiples interventions possibles pour modérer voire supprimer les douleurs tout en tentant de conserver une mobilité utile.

Nos choix thérapeutiques seront toujours guidés par votre situation personnelle (travail manuel, sportif, côté dominant ou dominé, etc …).

Les propositions chirurgicales seront toujours graduelles, soit du plus simple au plus sophistiqué. Nul ne peut prévoir l’évolution d’une arthrose du poignet ni sa vitesse de dégradation. Aussi, il est sage de toujours raisonner en gardant en réserve les interventions majeures si de petits gestes peuvent vous faire garder quelques années de plus sans douleurs excessives.

Il n’est pas rare qu’un poignet arthrosique bénéficie de plusieurs interventions au cours d’une vie.