Docteur Renaud Duché /Avignon
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ARTHROSE DES DOIGTS

DÉFINITION

Les doigts longs possèdent 3 phalanges et 3 articulations tandis que le pouce n’a que 2 phalanges et 2 articulations :
MCP ou métacarpo-phalangienne située à la base de chaque doigt.
IPP ou interphalangienne proximale située entre la première phalange (la plus proche de la paume) et la deuxième phalange.
IPD ou interphalangienne distale située entre la deuxième phalange et la troisième phalange (celle qui porte l’ongle)
Une articulation est une entité anatomique fermée et hermétique : elle est entourée d’une capsule articulaire qui l’isole des tissus environnants tout en autorisant les mouvements. Cette capsule est doublée à sa face profonde d’un tissu appelé synoviale, dont le rôle est de produire un liquide dans ces espaces fermés qui lubrifie et nourrit les cartilages articulaires. L’articulation est stabilisée grâce aux ligaments latéraux ainsi que par une structure antérieure très solide appelée » plaque palmaire « .

Le cartilage articulaire assure une couverture harmonieuse des extrémités osseuses et autorise un glissement optimal des deux surfaces.

L’altération et l’usure du cartilage définit L’ARTHROSE.

Cette arthrose peut survenir de manière spontanée à mesure du vieillissement ou être secondaire à une atteinte post-traumatique (séquelle de fracture ou de luxation par exemple).

Il faut la différencier des ARTHRITES qui résultent d’une dégénérescence cartilagineuse secondaire à :
– Un processus inflammatoire rhumatismal (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, maladie auto-immune).
– Un processus infectieux secondaire à une blessure locale ayant inoculé des microbes dans l’articulation.

Deux théories s’affrontent quant à l’origine de l’arthrose : La théorie mécanique pure qui soutient le rôle péjoratif de la surcharge et du déséquilibre des forces sur l’articulation et la théorie de dégénérescence progressive du cartilage (analogie avec la peau qui vieillit et qui se ride) influencée par de nombreux facteurs héréditaires, biologiques, métaboliques et hormonaux.
Les femmes, enfin, sont plus atteintes que les hommes.

SYMPTÔMES

L’arthrose apparait de manière insidieuse et peut n’atteindre qu’une articulation ou plusieurs à la fois.

Cette arthrose se manifeste par plusieurs signes qui peuvent être associés entre eux :

Un gonflement de l’articulation (gonflement de la synoviale articulaire et augmentation du fluide synovial).
Des douleurs, plus ou moins intenses. L’arthrose est douloureuse par « crises » et remarquablement indolore entre les crises même en présence d’une destruction articulaire radiologique importante, ce qui montre l’absence de parallélisme radio-clinique.
Une déformation de l’articulation : Les ostéophytes (bec de perroquets) sont des formations osseuses dures qui vont se développer autour de l’articulation. Ces nodules ne sont pas toujours douloureux mais sont souvent inesthétiques.Les nodules d’Heberden siègent sur l’IPD. Les nodules de Bouchard sur l’IPP.
Une désaxation de l’articulation qui se dévie le plus souvent latéralement. Cette désaxation est plus ou moins importante, et elle traduit une usure asymétrique de l’articulation. Elle est toujours mal acceptée par les patients.
Une diminution de la mobilité : elle est quasiment inéluctable car l’articulation n’a plus sa structure anatomique normale : l’enraidissement va de pair avec l’usure.
Un pseudo-kyste dit « mucoïde«

DIAGNOSTIC

Le diagnostic sera retenu par l’interrogatoire, le terrain héréditaire, l’âge et l’examen clinique.
La Radiographie est fondamentale et va rechercher :
– Le pincement de l’interligne articulaire (espace entre les 2 phalanges).
– La désaxation.
– La présence et le volume des ostéophytes.
– L’existence de géodes (petits trous) dans l’os immédiatement situé sous l’articulation.
– La condensation de cet os sous-chondral.
Il peut parfois persister un doute avec une Arthrite et d’autres examens en particulier sanguins peuvent être nécessaires.

TRAITEMENT

Dans la grande majorité des cas et tant qu’elle est supportée, l’arthrose ne demandera aucun traitement.
Les patients vont vivre de longues années avec leur arthrose digitale, au gré des poussées, et certains auront la chance de ne jamais souffrir.

Traitement Médical :
Il est conçu pour soulager la douleur et si possible rétablir la fonction.
– Les antalgiques (anti-douleurs) sont utiles au moment des poussées.
– La diminution des activités manuelles lourdes s’impose par moment.
– Les injections de corticoïdes.
– Et surtout les orthèses de repos nocturnes.
Les injections de substances (dérivées d’acide hyaluronique) améliorant la lubrification de l’articulation sont rarement réalisées sur les doigts car le petit volume articulaire se prête mal à l’injection et la quantité injectée ne suffit pas à une franche amélioration.

Traitement Chirurgical :
Il sera envisagé :
– En cas d’échec du traitement médical
– Devant des douleurs persistantes voire permanentes
– Devant une désaxation compromettant la fonction globale de la main (difficulté de fermer tous les doigts ensemble)
– Devant une gêne esthétique vraie en raison des déformations
Dans mon expérience, la simple régularisation des déformations osseuses (ablation des ostéophytes) ne donne pas de bons résultats car cela augmente la pression intra articulaire restante et risque d’aggraver l’arthrose.

Si une articulation devient chirurgicale, 2 grands concepts vont s’opposer :
1) Le blocage de l’articulation : ARTHRODESE
2) Le remplacement articulaire par une PROTHESE

Très schématiquement, nous retiendrons que :
MCP = PROTHESE
IPP = PROTHESE ou ARTHRODESE
IPD = ARTHRODESE

L’arthrodèse revient à supprimer la mobilité d’une articulation mais ceci est peu préjudiciable sur une articulation déjà enraidie. La stabilisation des 2 phalanges ensemble fera appel à des broches, des vis, des haubans au fil d’acier. La consolidation est obtenue en 2 à 3 mois. Elle expose au risque de non consolidation.
La prothèse permettra de conserver une certaine mobilité articulaire ; Il existe divers types de prothèses utilisables depuis les prothèses en silicone (ayant fait leur preuve depuis plus de 40 ans), des prothèses anatomiques restituant les surfaces articulaires des 2 phalanges et des implants d’interposition en Pyrocarbone.
Les prothèses exposent au risque de descellement, de luxation, d’usure, de déformation du doigt, de dépôts de fragments de la prothèse et de raideur.

Ainsi, au cours de votre consultation, le Dr Renaud Duché discutera des différentes options de traitement actuels et pourra vous aider à opter pour le meilleur traitement en fonction de votre cas particulier.

MON SENTIMENT

Cette chirurgie de l’arthrose est passionnante car elle rend de grands services aux patients douloureux ou gênés esthétiquement.
Il est nécessaire de relativiser le blocage articulaire qui pourrait paraître préjudiciable. On a souvent dit qu’il valait mieux une bonne Arthrodèse qu’une mauvaise Prothèse…

Ceci change au vu des évolutions technologiques mais la bio-mécanique d’un doigt reste quelque chose de complexe et la prothèse parfaite n’existe sans doute pas encore…

Une arthrodèse consolidée ne posera aucun problème pendant de longues années alors qu’une prothèse devra sans doute être reprise en cas de complications.

Le choix sera toujours guidé par votre fonction, vos aspirations manuelles, votre âge et le type d’articulation intéressée.
Et ce choix se fait à deux : Patient et Chirurgien.