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Docteur Renaud Duché /Avignon
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PATHOLOGIES DES ONGLES
DÉFINITION / GENERALITES
L’ongle se situe sur la face dorsale des doigts ; Il a un rôle esthétique indéniable mais également un rôle fonctionnel, puisqu’il sert de contre appui lors de la préhension.
Les 4/5 de la tablette unguéale sont visibles. Le 1/5 le plus proximal est situé sous la peau et recouvre la matrice qui donne naissance à l’ongle.
Le cycle de croissance unguéal est de 3 à 4 mois chez les enfants et de 4 à 5 mois chez les adultes.
Pour avoir un ongle normal, il faut une matrice germinale intacte pour le fabriquer puis un lit unguéal normal pour que l’ongle vienne se coller dessus.
Les divers replis cutanés sont importants également pour les limites de l’ongle ainsi que pour sa texture, sa forme et son bombé.
Une lésion traumatique ou infectieuse de la MATRICE aura obligatoirement des conséquences sur l’ongle. En effet, la matrice ne se régénère pas et toute lésion ou perte de substance est définitive.
La matrice ne peut être remplacée par aucun tissu sauf dans de très rares cas en envisageant un transfert complexe microchirurgical à partir d’un orteil. Mais le rapport bénéfice/risque est tellement déséquilibré dans ce cas que l’indication est exceptionnellement posée.
Une lésion du LIT UNGUEAL peut à l’inverse être réparée. Le lit unguéal est accessible à tous gestes de plastie ou de suture pour en améliorer sa qualité. Plus il sera lisse et régulier, plus la forme de l’ongle se rapprochera de la normale.
Il peut également être greffé, comme sur l’image ci-dessous, à partir d’un segment de lit unguéal du gros orteil. Le but est de retrouver un tissu permettant à l’ongle de se coller et de supprimer toute chambre de décollement inappropriée.
Il est impossible de dresser une liste exhaustive de toutes les lésions unguéales possibles. Des ouvrages entiers y ont été consacrés.
Voici ce que la chirurgie peut apporter comme solution sur des cas particuliers.
EXEMPLES
DYSTROPHIE UNGUEALE sur kyste mucoïde situé entre P3 et la matrice.
L’éxérèse du kyste permet de retrouver un ongle normal.
DYSTROPHIE UNGUEALE sur Exostose osseuse de P3
Résultat :
Disparition de la déformation latérale du doigt et de l’ongle.
Les vagues visibles sur la tablette unguéale distale sont le témoin de ce qui s’est passé 3 mois avant et vont disparaître avec la fin du cycle de repousse.
DYSTROPHIE UNGUEALE sur tumeur bénigne (Fibrokératome acral)
Résultat :
L’ongle, après repousse, retrouve sa forme normale alors même qu’il avait été altéré par la lésion.
Ceci s’explique car la matrice n’était pas atteinte ni même le lit unguéal.
SYNECHIE (adhérence de cicatrisation) entre l’éponychium et le lit unguéal empêchant la repousse unguéale normale.
SYNÉCHIE post-traumatique Pouce
Acte : Ablation de la lésion, réfection du lit unguéal, réfection de l’éponychium et prothèse d’ongle.
Résultat :
Nous aurions pu penser qu’il n’y avait plus d’ongle sous la lésion cutanée dorsale mais il n’en est rien et l’ongle est capable de repousser avec cet aspect à 2 mois très encourageant.
ONGLE COURT par exemple dans les séquelles anciennes d’amputation du doigt.
But : Augmenter la longueur visible de l’ongle
Acte : Recul en ilot de l’éponychium
C’est un artifice élégant qui donne une grande satisfaction au patient au prix d’un geste relativement simple et qui ne nécessite pas de geste osseux complexe.
Cas N°1 :
Cas N°2
ONGLE COURT + DYSTROPHIE DOULOUREUSE DE LA PULPE
Acte : Recul en ilôt de l’éponychium (augmenter la longueur visible de l’ongle)
+ lambeau en ilôt pulpaire d’avancement (amener de la peau saine sensible au bout du doigt)
Résultat :
La pulpe distale est de nouveau matelassée, utile car sensible et l’ongle est de bien meilleure qualité. Sa forme s’améliore au fil du temps.
Tumeur maligne du lit unguéal (Carcinome épidermoïde)
Acte : Ablation totale du complexe unguéal (matrice + lit unguéal + tablette) avec résection trans osseuse horizontale sur la dernière phalange pour définir une marge de sécurité suffisante.
Reconstruction en 2 temps par une matrice dermique artificielle (INTEGRA) puis couverture par une greffe de peau totale
Résultat :
Cicatrisation totale acquise. La greffe de peau ayant la forme globale de la tablette unguéale donne un aspect visuel qui est jugé très correct par le patient.
Séquelles traumatiques de fracture ouverte de P3 et délabrement unguéal majeur.
Résidus d’ongle avec repousse anarchique. Douloureux et inesthétiques.
Acte : Ablation des résidus d’ongle et de matrice attenante. Fermeture par lambeaux cutanés locaux.
Résultat :
La zone donneuse des lambeaux se ferme spontanément en 15 à 20 jours.
Apporter une peau saine là où il n’y avait que des résidus disgracieux est fonctionnellement et esthétiquement satisfaisant.
MON SENTIMENT
Les pathologies de l’ongle sont extrêmement nombreuses et variées.
La plupart seront de traitement médical dès lors qu’elles s’intègrent dans une maladie de système (Psoriasis par exemple).
La chirurgie est souvent nécessaire devant des problèmes infectieux (Panaris, Abcès), tumoraux ou traumatiques. Les séquelles sont fréquentes et ne peuvent pas toutes être solutionnées. Il faut savoir rester humble devant cette chirurgie des séquelles car les résultats espérés ne sont parfois pas au rendez vous et le patient doit en être prévenu.
Il faudra également attendre 4 à 5 mois pour apprécier la conséquence du geste que nous avons réalisé (Le cycle de l’ongle).
Enfin il ne faut pas oublier que la chirurgie est parfois délétère et source de dystrophies unguéales secondaires, principalement dans les bandes mélaniques noires (Mélanonychies) pour lesquelles les dermatologues nous demandent des biopsies.
Prélever un fragment de matrice laissera une cicatrice matricielle, source d’anomalie de la tablette unguéale définitive obligatoire. Malheureusement, ce geste est souvent nécessaire pour faire la différence entre un naevus simple (grain de beauté bénin) et un mélanome qui nécessitera un traitement complémentaire beaucoup plus important.
