Aponévrectomie / Aponévrotomie / Dupuytren

L’évolution de la maladie de Dupuytren est généralement très lente. Lorsqu’elle empêche le patient de poser sa main à plat ou gêne considérablement les activités du quotidien, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Cependant, cette affection étant d’origine génétique, le risque de récidive est élevé, avec un taux variant entre 40 et 60 % après plusieurs années. La maladie peut également progresser vers d’autres doigts après l’intervention.

Il existe deux principales options chirurgicales :

Aponévrotomie à l’aiguille

Cette technique consiste à sectionner les brides fibreuses responsables de la contracture à l’aide d’une aiguille, sous anesthésie locale ou loco-régionale.

Elle est particulièrement indiquée chez les patients âgés en raison de suites opératoires plus simples et moins longues, ou dans les formes avancées de la maladie (stade 3 ou 4) pour améliorer temporairement la mobilité avant une chirurgie plus invasive. Cependant, la récidive est fréquente car les brides ne sont pas retirées, mais simplement interrompues.

Aponévrectomie chirurgicale

Plus définitive, cette intervention implique une ouverture cutanée afin d’extraire les tissus pathologiques. Différentes techniques sont utilisées selon la préférence du chirurgien.

Ma technique préférée appelée  « paume ouverte  » consiste à ne pas refermer certaines plaies opératoires, en particulier le pli palmaire distal dans la paume encore désigné comme la ligne de cœur en Chirologie. Il ne faut pas s’en inquiéter, ce n’est pas un oubli du chirurgien ni une disparition prématurée des fils.

Tout ceci vous sera expliqué en consultation.

Dans certaines situations exceptionnelles, nous pouvons être amenés à effectuer des greffes de peau ou des lambeaux pour refermer les grandes pertes de substance cutanée occasionnées par des brides multiples (doigts adjacents opérés).

Là aussi, votre chirurgien vous en parlera avant l’intervention.

Il est conseillé de ne pas attendre un stade trop avancé avant d’envisager la chirurgie, car les formes graves avec une flexion marquée des doigts rendent l’intervention plus complexe.

Avant la chirurgie, arrêter le tabac est recommandé pour optimiser la cicatrisation des tissus et réduire le risque de complications vasculaires.

De plus, certains médicaments comme les anticoagulants peuvent être temporairement suspendus sur avis médical afin de limiter le risque de saignement peropératoire.

Il faut enfin gérer les classiques facteurs influençant l’évolution de la maladie de Dupuytren à savoir, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’épilepsie et la consommation régulière d’alcool.

L’intervention chirurgicale dure entre 30 minutes et 2 heures selon la complexité du cas. Lorsque plusieurs doigts sont concernés ou qu’une reconstruction cutanée est nécessaire, la réalisation de lambeaux ou de greffe de peau est nécessaire. Cette intervention est quasiment toujours réalisée en chirurgie ambulatoire.

Pour éviter certaines complications, le chirurgien peut choisir de laisser une partie de la cicatrice ouverte au niveau de la paume afin de limiter le risque de complications telles que les hématomes.

La cicatrisation spontanée s’obtient en deux à trois semaines en renouvelant les pansements qui vous seront conseillés par le chirurgien tous les 2 jours.

La convalescence moyenne après ce type d’intervention est d’un mois.

Après l’intervention, lorsque les rétractions sont anciennes ou sévères, il est parfois proposé de porter une orthèse, volontiers nocturne, c’est-à-dire un appareillage fait sur mesure qui permet de maintenir étendus les doigts opérés.

C’est votre chirurgien qui le prescrira auprès d’un orthésiste avec qui il travaille d’habitude.

La récupération de la mobilité n’est pas systématique car les articulations longtemps ankylosées par la rétraction peuvent présenter une raideur non récupérable en post-opératoire surtout au niveau de l’articulation IPP (interphalangienne proximale) et à plus forte raison sur le Vème doigt qui est le plus compliqué à récupérer.

Comme après toute intervention de la main, on peut observer :

• Un syndrome douloureux complexe régional peut apparaître se manifestant par un gonflement douloureux, un enraidissement des doigts nécessitant une consultation rapide auprès de votre chirurgien pour sa prise en charge par kinésithérapie et traitement médical approprié.
• Un hématome ou une surinfection locale.
• Une nécrose localisée sur les pointes des lambeaux, généralement régressive en 3 ou 4 semaines.
• Une irritation passagère d’un nerf collatéral véhiculant la sensibilité car les rapports entre brides et pédicule vasculo-nerveux sont intimes.

La chirurgie de Dupuytren comporte certains risques, en particulier dans les cas de contractures avancées ou lorsque plusieurs doigts sont concernés tels que :

• Une perte temporaire de la sensibilité due à l’étirement des nerfs.
• Une raideur persistante nécessitant une rééducation intensive.
• Un risque d’infection ou de saignement post-opératoire.
• Une algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe).
• De rares lésions nerveuses ou vasculaires.
• Une nécrose d’un doigt (exceptionnelle).

Une consultation pré-opératoire avec le Dr Duché permet d’évaluer ces risques et de prendre toutes les précautions nécessaires.

L’aponévrectomie permet une amélioration significative de la fonction de la main, avec une récupération progressive de l’extension des doigts et une meilleure mobilité des mains. Toutefois, certaines séquelles comme une rigidité persistante ou des douleurs résiduelles peuvent subsister.

Un suivi régulier et une rééducation adaptée sont indispensables pour optimiser les résultats et réduire le risque de récidive.

La chirurgie de la maladie de Dupuytren est passionnante car elle révèle toute l’anatomie de la main. C’est une chirurgie minutieuse, souvent réalisée avec des loupes grossissantes pour bien visualiser les nerfs et les artères devant être respectés.
Ma technique s’est affinée au fil des années pour aboutir aujourd’hui à un protocole fiable de prise en charge.

Nous savons que la maladie récidivera très certainement quelques années plus tard et il est classique de dire qu’en moyenne, le Dupuytren revient au bout de 10 ans sur un doigt déjà opéré. Ce délai est cependant fonction de la coexistence de facteurs favorisants déjà décrits plus haut qui pérorent l’évolution.

J’ai des patients ayant déjà été opéré à plus de 3 reprises sur 25 ans et même si la chirurgie des récidives est plus ardue, elle reste possible sereinement.