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Docteur Renaud Duché /Avignon
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CANAL CARPIEN / NERF MEDIAN
DÉFINITION
Il assure également l’innervation motrice de certains muscles du pouce, en particulier pour assurer l’opposition du pouce vers les autres doigts. Et donc une préhension appropriée.
Le canal carpien est un tunnel inextensible limité par les os du carpe en arrière et un épais ligament en avant (le rétinaculum des fléchisseurs ou ligament annulaire antérieur du carpe). Le nerf médian passe dans ce canal inextensible, accompagné par les 9 tendons fléchisseurs des doigts, entourés eux même de leur membrane synoviale de glissement.
Le syndrome du canal carpien est très fréquent dans l’ensemble de la population, particulièrement lors de la grossesse et chez les femmes à partir de 50 ans (ménopause). Sont également plus souvent atteints les travailleurs de force, les personnes ayant une activité manuelle répétitive (secrétaire, caissière, coiffeur, etc…).
Certaines maladies qui augmentent l’épaisseur des tendons sont plus souvent associées à un syndrome du canal carpien : hypothyroïdie, rhumatismes (polyarthrite-rhumatoïde), amylose, diabète, dyalisés rénaux chroniques.
SYMPTOMES
La compression du nerf médian lors de son passage dans le canal carpien se traduit par :
– des fourmillements
– un engourdissement et parfois des douleurs du pouce, de l’index et du médius.
– En principe, ces troubles de la sensibilité ne touchent que les doigts, mais ils peuvent s’étendre à toute la main et au bras.
– des douleurs ascendantes qui peuvent remonter au coude voire à l’épaule
– une perte de force
Le plus souvent, ces signes vont apparaitre la nuit, vous réveillant une ou plusieurs fois. Ils disparaissent en secouant la main pendant quelques minutes, en surélevant ou en abaissant le membre supérieur, voire pour certains en allant chercher le froid (eau, contact du carrelage). L’atteinte des 2 mains est très fréquente mais souvent à des degrés divers.
– Des signes végétatifs avec une sensation de doigts froids ou des modifications dans la sudation (transpiration).
Les signes surviennent également en journée quand la situation clinique s’aggrave.
L’évolution se fait par poussées, souvent sur plusieurs mois ou années.
Dès que les signes déficitaires sont présents (perte de la sensibilité pulpaire, perte importante de la force, perte de volume des muscles thénariens du pouce (amyotrophie), il faut s’occuper de traiter cette pathologie sous peine de séquelles irréversibles.
DIAGNOSTIC
L’examen clinique pratiqué par le médecin permet d’évaluer l’importance des troubles moteurs et sensitifs. Il existe souvent une douleur à la percution du canal carpien ou à la flexion prolongée du poignet. Il peut également y avoir des pathologies associées comme un doigt à ressaut.
L’examen clé pour affirmer le canal carpien est l’EMG (électromyogramme). Cet examen est réalisé par un neurologue ou un rhumatologue.
Il permet de mesurer les vitesses de fonctionnement sensitive et motrice du nerf médian.
Plus la vitesse de conduction sensitive est basse, plus le nerf médian est comprimé. Plus la latence distale motrice est augmentée, moins les muscles du pouce reçoivent d’influx nerveux et peuvent évoluer vers l’amyotrophie voire la dénervation.
L’Échographie peut être utile en montrant un aplatissement du nerf médian ainsi qu’une synovite (inflammation) des fléchisseurs.
TRAITEMENT
Dans les stades débutant ou modéré, les symptômes peuvent souvent être soulagés sans chirurgie.
L’identification et le traitement des maladies associées, le changement des habitudes d’utilisation des mains, ou le port d’une attelle de repos du poignet peuvent aider à réduire la pression sur le nerf en réduisant les mobilités du poignet.
Le port d’une attelle de poignet la nuit peut être utile pour diminuer les sensations induisant un réveil nocturne par les engourdissements.
Une injection de corticoïdes ( Infiltration) dans le canal carpien peut aider à soulager les symptômes en réduisant le gonflement autour du nerf. Il ne faut pas en faire plus de 3 sous peine de risques d’effet secondaires locaux liés à la cortisone.
Au stade sévère, ou lorsque les symptômes ne s’améliorent pas avec un traitement médical bien conduit, le recours à la chirurgie est nécessaire pour libérer et décomprimer le nerf médian.
La pression sur le nerf sera diminuée par l’ouverture du ligament (rétinaculum des fléchisseurs) qui forme le toit du canal carpien. Les incisions pour ce type de chirurgie peuvent varier, mais les objectifs sont les mêmes :
– Agrandir la taille du canal carpien et diminuer la pression sur le nerf.
– Libérer le nerf médian collé sous le ligament
– Enlever éventuellement une partie du tissu synovial entourant les fléchisseurs pour diminuer le volume interne.
Après la chirurgie, l’incision cutanée peut être sensible pendant plusieurs semaines ou mois. L’engourdissement et les picotements peuvent disparaître rapidement ou lentement.
Le retour d’une force normale de la main et du poignet peut prendre plusieurs mois. En tout cas au moins 2 mois pour la plupart des patients.
Les symptômes du canal carpien peuvent ne pas complètement disparaître après la chirurgie, en particulier dans les cas sévères. Le retour d’une sensibilité pulpaire normale est effectivement corrélé à l’importance de la compression du nerf médian ainsi qu’à l’ancienneté des symptômes et l’âge du patient.
Au cours de la consultation, le Dr Renaud Duché discutera des différentes options de traitement actuels et pourra vous aider à opter pour le meilleur traitement en fonction de votre cas particulier.
MON SENTIMENT ET MON EXPERIENCE
Le canal carpien est avec les doigts à ressaut l’une des pathologies les plus fréquentes traitée en chirurgie de la main. J’en ai personnellement opéré plus de 5000 cas. Il y a des formes absolument typiques et parfois des formes frustres ou inhabituelles comme les canaux carpiens dynamiques purs, les canaux carpiens à EMG normal, les canaux carpiens réactionnels à des situations psychologiques personnelles.
Quoiqu’il en soit, le principal diagnostic différentiel reste les atteintes nerveuses hautes, en particulier dans les arthroses cervicales avec hernie discale ou ostéophyte compressif (bec de perroquet). Il faut savoir les différencier.
J’ai personnellement été opéré de mon canal carpien bilatéral, j’en connais donc parfaitement les symptômes, la gêne et les suites opératoires.